Amphotéricine B : Attention aux erreurs de confusion des formulations // N° 120

Le Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc a reçu trois cas d’erreurs médicamenteuses liées à une confusion des formulations de l’amphotéricine B. Ce médicament était indiqué dans la leishmaniose viscérale. Ces erreurs étaient à l’origine de cas de surdosage graves chez ces patients. Des cas similaires ont été également rapportés au niveau international. Il est établi que l’amphotéricine B est un médicament à haut risque d’erreur médicamenteuse. Des actions de minimisation de risque, proactives et réactives, doivent être entreprises par les professionnels de santé et les laboratoires fabricants pour éviter la survenue d’erreurs similaires.

Auteurs : L. Alj, A. Tebaa, R. Soulaymani Bencheikh

Centre Anti Poison et de Pharmacovigilance du Maroc – Rabat