Asthme de l’adulte Mise à jour des recommandations // N° 122

 

 

Que ce soit sur le plan diagnostique ou thérapeutique, les recommandations françaises concernant l’asthme de l’adulte ont été actualisées pour répondre aux questions des médecins généralistes.

D’après Pr Chantal Raherison-Semjen, professeure de pneumologie au CHU de Pointe-à-Pitre, Présidente de la Société de pneumologie de langue française, et première signataire de ces nouvelles recommandations, la 1re question à se poser est comment porter le diagnostic d’asthme ? Les spécialistes ont envisagé différentes possibilités selon qu’il y ait une probabilité clinique forte ou faible et, point important, selon qu’on ait accès ou non à la spirométrie. Ainsi pour guider le médecin traitant, 4 algorithmes ont été proposés selon la probabilité clinique et l’accès ou non à la spirométrie.

Dans un premier temps, on traite le patient sur un diagnostic probabiliste et idéalement, le patient devrait avoir une spirométrie dans les 3 mois pour confirmer le diagnostic. Le débit expiratoire de pointe qui avait été longtemps décrié, est maintenant réhabilité. Le médecin traitant peut tout à fait faire une épreuve de réversibilité sur un débit expiratoire de pointe quand il n’a pas accès à la spirométrie. La place du bilan allergologique est également importante. Celui-ci doit être inclus dans le bilan de tout asthmatique, car cela peut modifier la prise en charge que ce soit en termes d’indication de l’immunothérapie ou de désensibilisation ou, dans le cas de certains asthmes sévères allergiques, aider au choix de la biothérapie.

Quant au traitement de fond de l’asthme, il ne change pas. Les auteurs se sont écartés des recommandations thérapeutiques internationales du Gina qui font une croix sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action, et qui préconise un traitement unique pour tout le monde, c’est-à-dire l’association fixe formotérol-corticostéroïde. Le niveau de preuves a paru insuffisant pour les experts français qui ont donc gardé l’ascension thérapeutique telle qu’on la connaissait avec la corticothérapie inhalée associée à un bronchodilatateur de longue durée d’action si nécessaire.

Le traitement de l’exacerbation a été en outre standardisé et simplifié, tout en rappelant les signes de gravité. La nébulisation n’étant pas accessible en médecine de soins primaires, les auteurs préconisent un équivalent d’aérosol, c’est-à-dire des sprays de bronchodilatateurs de courte durée d’action dans une chambre d’inhalation. La corticothérapie générale garde sa place, mais les auteurs insistent sur le fait qu’il n’est pas nécessaire de dépasser 0,5 mg/kg/j, voire 1 mg/kg/j. Des doses supérieures n’ont pas fait preuve de leur efficacité mais s’accompagnent de plus d’effets secondaires. Et il n’est pas indiqué de prescrire des doses dégressives pour des cures courtes de 7 jours.

Un chapitre concernant la femme enceinte a été ajouté dans ces recommandations pour rassurer, car ici, il n’y pas de médicaments tératogènes. En revanche, il y a plus de risques à sous-traiter les femmes car les exacerbations entrainent un risque pour elles-mêmes et d’hypoxie fœtale. L’objectif au cours de la grossesse est de maintenir un asthme contrôlé. Si une femme a un asthme contrôlé avant la grossesse, ou au début de grossesse, ce n’est absolument pas le moment de diminuer le traitement.

Enfin dans ces recommandations, il est souligné que l’asthme reste une maladie environnementale et même s’il existe des traitements, si l’éviction des éléments déclencheurs au niveau environnemental n’est pas réalisée, les patients asthmatiques resteront mal contrôlés. Le bilan environnemental au domicile est donc important, tout comme la connaissance de la profession du patient pour éviter de passer à côté d’asthmes professionnels qui sont sous-diagnostiqués. L’accès à un conseiller médical en environnement en fonction du territoire serait l’idéal mais à défaut, les experts ont rappelé les principaux polluants et pesticides qui n’étaient pas mentionnés jusqu’à présent comme pouvant déclencher des crises d’asthme.

 

AMP du 26 février 2022.

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