Asthme Les nouvelles recommandations du Gina // N° 95

 

 

Le dernier rapport de la Global initiative for asthme (Gina) fait évoluer le traitement pharmacologique de l’asthme, en particulier dans ses formes légères. Une des principales différences avec le texte Gina précédent est que les bêta2-mimétiques de courte durée d’action (Saba) ne sont plus recommandés en monothérapie chez les adultes et les adolescents de plus de 12 ans. Les dernières études ont, en effet, montré que les SABA en monothérapie augmentent la probabilité d’exacerbations sévères et la mortalité qui leur est liée, et il est donc conseillé d’ajouter des corticoïdes inhalés (CI) aux Saba pour réduire ce risque. « Même à faibles doses, les corticoïdes inhalés réduisent la probabilité d’hospitalisation d’un tiers et la mortalité de moitié », a insisté la Présidente du comité scientifique du Gina, Pr Helen Reddel de l’Université de Sydney. « Cette classe thérapeutique est souvent insuffisamment utilisée, et beaucoup de patients considèrent à tort que les SABA sont un très bon traitement de l’asthme ».

Dès le niveau 1 (symptômes moins de 2 fois par mois) et 2 (symptômes au moins 2 fois par mois) de l’asthme, les patients devront utiliser de préférence la combinaison corticoïdes inhalés-formotérol à faible dose à la demande pour soulager leurs symptômes et si besoin avant un exercice, ou éventuellement (niveau 2) une faible dose de CI chaque jour avec des Saba à la demande. « Dans les nombreux pays où l’association CI-formotérol n’est pas disponible à la demande, les patients pourront utiliser SABA et corticoïdes inhalés séparément. Même lorsqu’on utilise deux inhalateurs, cette stratégie est efficace », a déclaré le Pr Reddel, qui a ajouté que « les membres de Gina allaient se battre pour faciliter l’accessibilité de l’association CI-formotérol ». Dès le niveau 2 on pourra aussi ajouter des inhibiteurs d’anti-leucotriènes.

Le Pr Reddel a admis que « la recommandation Gina d’associer d’emblée les corticoïdes inhalés dès le premier niveau de l’asthme reposait sur des preuves indirectes, établies à partir du niveau 2 ».  Mais, elle a insisté sur le fait que des asthmes même légers peuvent parfois déboucher sur des complications graves. « Des études ont révélé que 15 à 20 % des adultes décédant d’asthme présentaient des symptômes moins d’une fois par semaine ou seulement à l’occasion d’un effort ; et les facteurs favorisant les exacerbations (infection, pollution, allergènes) sont variables et souvent imprévisibles », a-t-elle souligné.

Aux stades suivants de l’asthme, on passera à une association CI-bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (Laba) à faible dose (niveau 3 ; asthme avec des symptômes gênants, des réveils nocturnes plus d’1 fois par semaine) puis à une association CI-Laba à dose modérée (niveau 4) ou à dose forte (niveau 5). Lorsque c’est possible, cette combinaison CI-Laba ne sera cependant administrée que pour quelques mois seulement à ces posologies élevées et on surveillera les effets secondaires des corticoïdes inhalés. Le tiotropium pourra être envisagé dès le stade 4 et sera proposé notamment en raison de son coût moindre au stade 5 avant les biothérapies (anti-IgE : omalizumab ; anti-IL5 ou récepteurs d’IL5 :  mépolizumab, reslizumab, benralizumab ; anti-récepteurs d’IL4 : dupilumab).

A la différence des recommandations précédentes, le traitement de fond par corticoïdes oraux n’est plus privilégié au niveau 5 en raison de ses effets secondaires. Les nouvelles recommandations GINA considèrent aussi que la prescription d’azithromycine, bien que dénuée d’autorisation de mise sur le marché (AMM), peut-être une option thérapeutique, chez les patients demeurant symptomatiques en dépit d’une dose modérée ou élevée de CI-Laba.

 

29e Congrès de la Société européenne des maladies respiratoires (ERS), Madrid (28 septembre -2 octobre 2019).

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