Diagnostic et pronostic des patients NSTEMI Nouvelles recommandations européennes //N°106

 

 

Les nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) sur le diagnostic et le pronostic des syndromes coronariens aigus (SCA) sans élévation du segment ST (NSTEMI) ont été présentées lors du congrès virtuel de l’ESC 2020.

Ainsi en cas de suspicion de SCA, l’utilisation d’un algorithme diagnostique basé sur le dosage de la troponine ultrasensible circulante (Hs-cTnT) à l’admission, puis à une heure, reste la norme. En alternative, il est recommandé d’utiliser un algorithme avec dosage à l’admission, puis à deux heures. Ces algorithmes diagnostiques doivent être intégrés à une évaluation clinique, comprenant une description détaillée de la douleur thoracique et un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations. Pas de changement à signaler pour cet examen. L’ECG doit être réalisé dans les dix minutes qui suivent l’admission ou, idéalement, en pré-hospitalier.

Selon les spécialistes, « le délai d’une heure est suffisant pour détecter une élévation de la troponine. Le NSTEMI est alors exclu dans 75 % des cas, tandis que le diagnostic est confirmé dans 20 % des cas. Il reste une zone grise pour 5 % des cas, qui justifie un dosage à deux heures ».

Pour la première fois, les recommandations présentent un tableau récapitulatif des seuils de troponine nécessaires au diagnostic en fonction de l’algorithme utilisé et des différents tests présents sur le marché.

Si les algorithmes ne permettent ni de confirmer ni d’exclure un NSTEMI, les patients sont mis en observation. Il est alors recommandé d’effectuer une troisième mesure de la Hs-cTnT à trois heures, ainsi qu’une échographie cardiaque. En cas de diagnostic incertain ou de symptômes persistants, un deuxième ECG est à réaliser.

Autre nouveauté : l’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) est désormais recommandée comme alternative non invasive à l’angiographie pour exclure un SCA lorsque la troponine ou l’ECG ne permettent pas de conclure.

En ce qui concerne les dosages de biomarqueurs, comme la créatine kinase (CK ou CK-MB), la h-FABP ou la copeptine, il n’est pas recommandé d’y avoir recours en routine dans une démarche diagnostique, lorsque la troponine ultrasensible est utilisée.

Quant à l’évaluation du pronostic après diagnostic du NSTEMI, il s’appuie sur les caractéristiques du sous-décalage du segment ST apparaissant sur l’ECG. L’amplitude du décalage peut ainsi être corrélée au niveau d’ischémie. Le dosage de la troponine ultrasensible a aussi un intérêt pronostique, tout comme le dosage des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP qui trouvent pour la première fois leur place dans ces recommandations pour affiner le pronostic. Les autres biomarqueurs comme la protéine C réactive hautement sensible (CRPhs), la h-FABP, la copeptine ou encore le GDF-15 (Growth Differenciation Factor-15), ne sont pas recommandés en routine.

Plusieurs scores pronostiques sont également recommandés. Bien que le score GRACE soit utile pour identifier les patients à haut risque nécessitant un traitement invasif dans les 24 heures (score GRACE >140), il se retrouve rétrogradé dans ces nouvelles recommandations.

Enfin pour évaluer le risque hémorragique chez les patients candidats à une angioplastie coronaire, les nouvelles recommandations estiment que l’utilisation de scores spécifiques peut être envisagée (ACUITY, CRUSADE…), tout comme la récente définition standard du risque hémorragique (ARC-HBR) récemment validée, et qui s’appuie sur 14 critères majeurs et 6 critères mineurs pour identifier les patients à haut risque.

Medscape du 1er septembre 2020.

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