En direct des eJESFC 2021 (Partie I) Les éléments à retenir ! //N°108

 

 

Compte tenu de la crise sanitaire actuelle liée à la pandémie Covid-19, les 31es Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (SFC), qui se sont déroulées du 15 au 17 janvier dernier, n’ont pas pu être maintenues dans leur format présentiel habituel. Les organisateurs ayant opté pour un congrès 100 % digital, les eJESFC 2021 !

Le programme de ces Journées a été, comme chaque année, riche et varié, traitant de toutes les sensibilités de la cardiologie. Outre les pathologies cardiovasculaires classiques et habituellement exposées lors de ce congrès (HTA, SCA, thrombose, embolie pulmonaire, hypercholestérolémie, insuffisance cardiaque, valvulopathies …), de nombreuses sessions se sont intéressées à différentes spécialités (imagerie, chirurgie, chimiothérapie, Covid, activité physique, diabète, sommeil, objets connectés…) auxquelles le cardiologue d’aujourd’hui doit pouvoir se familiariser.

Ne pouvant rapporter dans les lignes qui suivent l’intégralité des innovations cardiologiques tant diagnostiques que thérapeutiques, présentées lors de ces eJESFC 2021, la rédaction de la Revue de Médecine Pratique a fait le choix de vous parler de 3 thèmes largement débattus par les experts. Il s’agit de la place de la revascularisation dans la maladie coronaire stable ; la prise en charge de la Fibrillation Atriale (FA) ; et -actualité oblige- de la Covid-19 et thrombose. Les valvulopathies avec la révolution TAVI feront l’objet d’une mise au point dans la partie II de ces eJESFC.

  • La question de la revascularisation de la maladie coronaire stable a donné lieu à de vives discussions et d’importants partages d’expérience. En effet, après les résultats de l’étude ISCHEMIA publiés il y a plus d’un an, résultats qui ont confirmé ceux des études antérieures telles que COURAGE comparant la revascularisation au traitement médical, la prise en charge des patients avec une maladie coronarienne stable est quelque peu modifiée. Seuls les patients avec des symptômes angineux invalidants malgré un traitement médicamenteux optimal, une dysfonction myocardique ou une anatomie coronarienne à risque sont des candidats à une revascularisation coronarienne. Cette dernière améliore essentiellement les symptômes mais ne diminue pas la mortalité globale ou cardiovasculaire chez les patients stables. D’après les experts, il est nécessaire aujourd’hui que « le cardiologue se focalise davantage sur les symptômes du patient que sur l’ischémie». La revascularisation et le traitement médical n’étant pas 2 éléments qui s’opposent mais qui s’associent. « On revascularise pour améliorer les symptômes et on donne un traitement médical à visée pronostique !»
  • Autre grande actualité cette année, la FA avec la publication des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) ! Ainsi pour caractériser la fibrillation atriale, il est recommandé d’utiliser l’approche des « 4S ». Le 1er S « Stroke » correspond au risque de survenue d’AVC (score de CHA2DS2-VASc) ; le second S correspond à la sévérité des « Symptômes » (score d’EHRA) ; le 3e S à la « Sévérité » de la charge en FA (paroxystique, persistante, permanente, nombre d’épisodes et leur durée) ; et le 4e S correspond à la sévérité du « Substrat » (comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires, cardiomyopathie atriale évaluée par imagerie). Les nouvelles recommandations ont en outre largement insisté sur l’importance du dépistage, car la FA méconnue -et a fortiori asymptomatique- est à risque de complications thromboemboliques et de mortalité beaucoup plus élevé. Il est donc préconisé :

– un dépistage opportuniste chez les patients de plus de 65 ans par la prise du pouls ou la réalisation d’un ECG une piste en pouvant utiliser les objets connectés. Il est également recommandé chez les patients porteurs de pacemaker de bien vérifier l’absence de FA sur les mémoires holter.

– et un ECG systématique chez les patients qui ont plus de 75 ans ou qui sont à risque d’AVC.

Sur le plan thérapeutique, l’ablation de la FA a occupé une place considérable dans ces recommandations. Elle est quasiment en 1re ligne des indications : soit après échec d’un traitement médical, soit en 1re intention dans l’insuffisance cardiaque par exemple. Néanmoins, les techniques (radiofréquence ou cryo-ablation) n’y sont pas précisées.

  • De nombreuses sessions ont été dédiées à la Covid-19, sujet qui s’est imposé à tous cette année, notamment aux cardiologues, puisque les scientifiques en ont fait une « maladie vasculaire». Il est en effet très vite apparu que la Covid-19 était une endothélite avec activation majeure de la coagulation, authentifiée par une augmentation des D-Dimères, même en l’absence de thrombose. Puis, il a été montré que chez les patients qui présentaient des pneumopathies sévères, hospitalisés soit en salle avec oxygéno-dépendance, soit en réanimation, la prévalence de l’embolie pulmonaire (EP) était plus élevée. Les 1res méta-analyses la chiffraient aux alentours de 23 % pour les patients en REA, et autour de 13-14 % pour les personnes en salle. Mais au cours du temps et grâce notamment à 2 séries françaises, ces chiffres ont été revus à la baisse : 8,3 % d’EP dans l’étude de Charles Fauvel (1240 patients Covid-19) ; et 5,6 % dans l’étude de Joseph Emmerich (1042 patients Covid-19). Ces études, qui ont montré que l’EP survenait très précocement au cours de l’hospitalisation, ont également permis d’identifier les caractéristiques cliniques, radiologiques ou biologiques associées à cette EP. Il s’agit de la sévérité de la pneumopathie (lésions parenchymateuses plus étendues); l’oxygénodépendance ; l’augmentation des D-Dimères au-dessus de 2500-3000 ; et un syndrome inflammatoire important. Toutefois dans les 2 séries, l’EP n’était pas considérée comme un facteur de mortalité par rapport à la sévérité de la pneumopathie Covid.

Quant à la question de l’anticoagulation à dose prophylactique ou anticoagulante chez des patients hospitalisés pour covid, les spécialistes ne se prononcent pas, ils attendent les résultats des études randomisées en cours. En revanche, il paraît indéniable que les patients hospitalisés avec une pneumopathie sévère puissent bénéficier tous d’une prophylaxie. Pour Pr Joseph Emmerich, cardiologue et médecin vasculaire (Paris), Président du groupe vasculaire Aorte et Vaisseaux à la SFC, « chez les sujets avec des D-Dimères très élevés, il faut peut-être augmenter la dose de prévention, voire les anticoaguler efficacement ».

 

eJournées Européennes de la Société Française de Cardiologie du 15 au 17 janvier 2021.

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