En direct des eJESFC 2021 (Partie II) : La révolution TAVI pour les valvulopathies ! //N°108

Dans sa conférence sur « Les valvulopathies : vers un nouveau paradigme », Pr Martine Gilard, Cardiologue au CHU de Brest, a montré comment cette nouvelle technologie percutanée, le TAVI (pour Transcatheter Aortic Valve Implantation) n’a cessé de se renforcer dans le traitement de la valvulopathie aortique.

Pr Gilard a tout d’abord rappelé que l’incidence des valvulopathies dépasse 2 % dans la population générale. Ces valvulopathies sont aujourd’hui de nature dégénérative chez 68 % des cas dans les pays industrialisés ; les atteintes les plus fréquentes étant en Europe : le rétrécissement aortique (RA) (plus de 40 % des valvulopathies) et l’insuffisance mitrale (IM), primaire deux fois sur trois. Le RA touche des patients plus âgés (en moyenne 76 ans en Europe) que l’IM (67 ans en moyenne pour l’IM primaire, 70 ans pour l’IM secondaire).

Le Pr Gilard a insisté sur la nécessité de mieux prendre en charge ces valvulopathies. « Insuffisamment diagnostiquées, elles sont en effet responsables d’une morbi-mortalité importante, qui va augmenter avec le vieillissement de la population ». L’échocardiographie transœsophagienne 3D, le scanner cardiaque en facilitent aujourd’hui la reconnaissance. Les progrès thérapeutiques sont notables dans ces affections. Avant les années 2000, 30 à 40 % des patients avec un RA symptomatique et porteurs de comorbidités ne pouvaient être opérés. Ce qui déterminait une mortalité de 50 % à 2 ans. Depuis 2002, ces malades peuvent bénéficier du TAVI, traitement percutané développé par le Pr Alain Cribier au CHU de Rouen. Véritable révolution thérapeutique, le TAVI est recommandé, depuis 2017, par les Sociétés européenne de cardiologie et de chirurgie cardiothoracique à un niveau IB, soit au même niveau que la chirurgie, dans le RA symptomatique, « des éléments comme un score de risque chirurgical STS (Society of Thoracic Surgeons) ou Euroscore II supérieur à 4 %, un âge supérieur à 75 ans, la présence de comorbidités, des antécédents de chirurgie plaidant plutôt pour ce traitement percutané », a ajouté dans sa communication sur les valvulopathies, le Pr Thierry Folliguet, chirurgien cardiaque à l’Hôpital Henri Mondor et Président du groupe des valvulopathies de la Société Française de Cardiologie (SFC). Depuis, les essais randomisés ont montré que le TAVI donnait de bons résultats chez les patients opérables à risque intermédiaire, puis bas (étude Evolut Low Risk). « Si ces données sont validées, le TAVI pourrait donc être proposé aux patients à faible risque qui représentent environ 28 % de ceux avec un RA serré », a souligné le Pr Folliguet.

Pour Pr Gilard, ce traitement permet de raccourcir la durée d’hospitalisation (pas de CEC) et s’accompagne d’une meilleure qualité de vie après intervention, ce qui peut être un critère de choix pour les patients. Il sera en tout cas important d’apprécier la durabilité des prothèses au long cours si l’on désire implanter des patients plus jeunes. La bicuspidie de la valve aortique, une anomalie congénitale qui affecte 0,5 à 2 % de la population, contre-indiquait jusqu’ici le TAVI. Cependant, les données d’un registre ont montré qu’en fait « la mortalité est identique après TAVI chez ces patients et ceux, majoritaires, avec une valve aortique à 3 feuillets, et certaines valves ont été homologuées aux États-Unis pour traiter des patients avec une bicuspidie à risque chirurgical élevé ou intermédiaire », a ajouté le Pr Folliguet.

Quant au traitement percutané de l’IM, il est cependant plus difficile que celui du RA, notamment en raison de la complexité de la valve mitrale et de l’état clinique des patients. Les études sont aussi encore peu nombreuses. « S’il est apparu dans les recommandations européennes, ce traitement est donc proposé avec un niveau de preuves plus bas (IIbC) », a précisé Pr Gilard. Les multiples essais en cours devraient préciser la place de ce traitement percutané.

Peu d’interventions chirurgicales sont réalisées pour traiter les valvulopathies tricuspides isolées. Les traitements percutanés sont donc très attendus dans ces atteintes valvulaires. « Il faudra déterminer si le traitement percutané précoce peut être bénéfique, si un traitement simultané d’une anomalie tricuspide et mitrale améliore le pronostic », a indiqué le Pr Gilard.

Rappelons finalement que depuis la 1^re implantation d’une valve aortique par voie transcathéter en 2002, les indications du TAVI ont considérablement évolué. Dans les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie de 2012, il était recommandé d’opter pour un TAVI plutôt que pour un remplacement chirurgical conventionnel uniquement lorsque le patient était jugé inopérable ou lorsque le risque chirurgical de mortalité à 30 jours était jugé très élevé. Aujourd’hui, avec la grande maturité de cette technique, la question qui se pose chez un patient présentant une valvulopathie, c’est : « est-il éligible à une technique transcutanée comme le TAVI ? ». S’il ne l’est pas, il sera dirigé vers la chirurgie conventionnelle. On peut donc parler de changement complet de paradigme dans le traitement de la valvulopathie !

Par ailleurs, il faut noter que, selon le dernier rapport de la HAS (Haute Autorité de Santé), la présence sur place d’un plateau technique de chirurgie cardiaque est obligatoire pour le traitement par TAVI, MitraClip (clip mitral percutané) ou pour tout traitement de valvulopathies en général.

31^es Journées européennes OnLine de la Société française de cardiologie (15-17 janvier 2021). D’après les communications de M. Gilard (Brest), T. Folliguet (Créteil).