Douleurs et Covid-19 : Les réponses de la HAS // N° 118

La Haute Autorité de Santé (HAS) a actualisé ses réponses rapides dédiées au diagnostic et à la prise en charge des Covid-19 longs, chez l’adulte. Elle a aussi évoqué les patients douloureux chroniques qui se sont aggravés au cours de ces derniers mois, en lien direct ou non avec l’infection.

En effet, plus de 30 % des patients hospitalisés se plaignent de douleurs persistantes après 2 mois, et environ 10 % après 3 mois. Il peut s’agir de douleurs aiguës comme des myalgies, des arthralgies, des céphalées, des maux de gorge et des douleurs abdominales. Les douleurs persistantes post-covid vont être polymorphes, fluctuantes et « font souvent penser à des syndromes fibromyalgiques ». S’y ajoutent des douleurs séquellaires au passage en réanimation. On observe ainsi 38 à 56 % de douleurs chroniques post-réanimation, qu’il s’agisse de douleurs musculaires liées aux contractures, à l’atrophie ou à une myopathie, de douleurs liées aux procédures de soins, de lésions nerveuses périphériques compressives de l’alitement (14 %) ou de conséquences de la trachéotomie et de l’intubation. Les patients se plaignent aussi de douleurs neuropathiques, d’autres voient s’aggraver des douleurs préexistantes.

En cas de douleurs prolongées, le bilan à proposer va dépendre de la clinique. En soins primaires, la première étape est d’évaluer l’inflammation (NFS plaquettes, VS, CRP, CPK et TSH). Puis, en fonction de la clinique, un bilan immunologique est préconisé si un déficit immunitaire est rapporté, un électromyogramme en cas de suspicion de pathologie neuromusculaire, une IRM médullaire ou cérébrale s’il existe une suspicion de lésion médullaire ou cérébrale en cas de douleurs neuropathiques ou de céphalées aiguës atypiques.

Si le bilan étiologique est négatif, il faut savoir penser au diagnostic de douleurs nociplastiques (douleur chronique par sensibilisation centrale et/ou périphérique, sans lésion) qui sont moins connues des professionnels de la santé non spécialisés dans la douleur.

La HAS a, par ailleurs, précisé les différents aspects de la douleur selon leur mécanisme. Ainsi pour les douleurs nociceptives/inflammatoires, les douleurs sont le plus souvent aiguës (≤3 mois), parfois chroniques (≥3 mois) et à type de serrement, ou élancements, pulsatiles, ou transfixiantes. Pour les douleurs neuropathiques, il s’agit généralement de brûlures, fourmillements, décharges électriques, paresthésies, ou d’allodynie. Quant aux douleurs dysfonctionnelles ou nociplastiques (sans lésion), elles sont localisées (céphalées de tension, acouphènes, douleurs temporo-mandibulaires…) ou diffuses.

La HAS a en outre passé en revue les différentes options pour traiter les symptômes douloureux liées à l’infection Covid. Concernant les douleurs aiguës, les corticoïdes sont préconisés en phase initiale et cytokinique, le paracétamol et les AINS sont les traitements symptomatiques de choix, et les opioïdes sont réservés à la réanimation. Les douleurs chroniques ou persistantes sont à prendre en charge suivant leur type (céphalées, douleurs thoraciques, abdominales, musculaires, articulaires) et en suivant les recommandations des Sociétés savantes pour chacune d’elles.

De façon plus globale, la HAS a précisé que la majorité des patients pouvaient être suivis en soins primaires dans le cadre d’une prise en charge holistique, qu’une écoute empathique du patient avec une incitation à s’autogérer et à continuer à avoir des activités physiques même modérées (en l’absence de contre-indications) était importante. La rééducation par des spécialistes dans des services multidisciplinaires -rééducation respiratoire, olfactive, réentrainement à l’effort en cas de douleurs de l’appareil locomoteur- a une place centrale.

Enfin, il importe d’explorer les troubles anxieux et dépressifs et de proposer un soutien psychologique et une prise en charge, si nécessaire. Quant aux patients connus pour des douleurs chroniques qui se sont aggravées pendant la pandémie, des solutions de e-médecine ont été mises en place pour y faire face, notamment dans les centres de traitement de la douleur.

En conclusion, les douleurs persistantes au décours du Covid sont fréquentes et représentent 10 % des patients avec des signes cliniques assez polymorphes qui peuvent être fluctuants, et notamment des syndromes fibromyalgiques-like.

Les traitements sont ceux que l’on utilise déjà en douleur chronique. Ce sont des traitements adaptés et précoces, à anticiper avant la reprise d’une activité physique. La gestion des comorbidités de type anxiété est importante.

Pour les douleurs chroniques préexistantes qui s’aggravent, il faut maintenir le lien avec les patients (même en distanciel) et suivre pour des douleurs plus spécifiques (céphalées ou neuropathie) en se fiant aux nombreuses recommandations actuelles.

Medscape du 17 décembre 2021.