Afin d’harmoniser et d’améliorer la prise en charge de l’épilepsie chez l’enfant et l’adulte, la Haute Autorité de santé (HAS) vient de publier des recommandations de bonnes pratiques sur cette pathologie.

Le document de la HAS comprend 4 parties : la démarche diagnostique initiale ; l’annonce du diagnostic ; la prise en charge ; et certains cas particuliers (troubles psychiatriques, du neurodéveloppement, comorbidités cognitives, comorbidités somatiques, et les femmes en âge de procréer ayant une épilepsie).

Les auteurs de ces recommandations insistent tout d’abord sur la nécessité pour un patient suspect de débuter une épilepsie d’être vu rapidement (dans un délai de 15 jours) en consultation spécialisée (neurologue, neuropédiatre ou un médecin formé à l’épileptologie). Le diagnostic clinique repose sur un faisceau d’arguments anamnestiques (antécédents, circonstances, description de l’épisode ou vidéo réalisée par un témoin). Aucun examen biologique n’est nécessaire pour le diagnostic positif, mais certains dosages peuvent être utiles pour le diagnostic différentiel (lactates, CPK, glycémie). Un ionogramme sanguin et une calcémie doivent aussi être prescrits à tous les patients. Un EEG standard (avec vidéo) sera réalisé devant tout malaise évocateur d’une première crise d’épilepsie (sauf crise fébrile chez l’enfant ou contexte aigu provocateur de la crise), associé à une IRM qui doit être réalisée dans le mois. Au moment de l’annonce du diagnostic, la HAS souligne l’importance de l’information, qui doit être adaptée au patient, à sa famille, et de l’accompagnement.

Le traitement doit être mis en route par un spécialiste après la deuxième crise d’épilepsie, si les symptômes sont invalidants et présentent un risque pour le patient et/ou son entourage. En revanche en cas de déficit neurologique et/ou de trouble du neurodéveloppement, d’une activité épileptique certaine à l’EEG, cries nocturnes, anomalies structurelles à l’imagerie cérébrale …, le traitement antiépileptique pourra être instauré après une première crise. « La stratégie thérapeutique doit être individualisée, en accord avec le patient et/ou sa famille » précise le texte « en fonction des caractéristiques du patient (sexe, âge, etc.), du type de crise, du diagnostic syndromique, des médicaments et thérapeutiques existantes, des comorbidités et du mode de vie du patient ». Elle commencera par une monothérapie. Le choix de la molécule dépend du diagnostic électro-clinique, des crises d’épilepsie, du syndrome épileptique, de l’âge et du sexe du patient et de l’AMM. Chez l’enfant, « dans certaines épilepsies graves, en l’absence de galénique adaptée ou d’études cliniques, des médicaments pourront être prescrits hors AMM après avis d’un médecin formé à l’épilepsie de l’enfant » précisent les auteurs des recommandations. Ils rappellent que le valproate de sodium est contre-indiqué en première intention pour toutes les filles, adolescentes, femmes en âge de procréer sauf en cas d’inefficacité ou d’intolérance des autres traitements indiqués. Dans ce cas, le traitement peut être prescrit dans cette population assortie de plusieurs conditions de sécurité particulières.

La mise en place du traitement doit s’accompagner d’une éducation thérapeutique du patient, d’une prise en charge psychiatrique ou psychologique si nécessaire, et d’un accompagnement médico-social.

Le suivi portera sur la présence/persistance de crises, l’observance du traitement et l’adhésion thérapeutique, les comorbidités (syndrome anxieux, dépression, risque suicidaire, troubles de l’attention, troubles neurodéveloppementaux, troubles cognitifs), les répercussions de l’épilepsie, les effets indésirables potentiellement liés au traitement. Chez l’enfant une attention particulière sera portée à son développement psychomoteur, aux apprentissages, ainsi qu’à l’état nutritionnel et aux mensurations.

HAS, novembre 2020.