Hypertension chez l’insuffisant rénal chronique Nouvelles stratégies de prise en charge // N° 153

À l’occasion des Journées de l’hypertension artérielle (JHTA) qui se sont tenues à Paris au mois de décembre 2024, les nouvelles stratégies de prise en charge de l’hypertension chez les patients à la fois hypertendus et insuffisants rénaux ont été détaillées. Le traitement passe bien sûr par des médicaments antihypertenseurs, mais désormais aussi par des médicaments néphroprotecteurs.

La physiopathologie de l’HTA chez l’insuffisant rénal chronique est complexe. Elle est liée notamment à la rétention hydrosodée, à l’augmentation des fluides extracellulaires, à celle des résistances vasculaires et à l’augmentation de l’activité sympathique… Le risque cardiovasculaire chez ces patients souffrant à la fois d’hypertension et d’insuffisance rénale, est d’autant plus élevé que le débit de filtration glomérulaire est plus faible et l’albuminurie plus élevée, deux facteurs prédicteurs indépendants d’un risque cardiovasculaire accru. En outre, les patients souffrant d’insuffisance rénale ont un profil tensionnel particulier. Ils présentent souvent une labilité tensionnelle, avec une hypertension nocturne liée à une rétention hydrosodée subclinique. Cette hypertension artérielle nocturne est associée à des troubles du sommeil fréquents, notamment à des apnées obstructives du sommeil qui touchent 25 à 57 %, des patients en dialyse contre 10 % de la population générale. Par ailleurs, près de la moitié des patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique (IRC) présentent une hypertension résistante aux traitements, en particulier lors des stades avancés de l’IRC.

Pour ces patients à haut risque vasculaire, il est recommandé de débuter le traitement par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou par des antagonistes de l’angiotensine 2. Et pour améliorer l’efficacité, tout en protégeant les reins, il est nécessaire de prescrire un diurétique en association, qui améliore le contrôle de la kaliémie. Chez les patients souffrant d’hypertension résistante, il est particulièrement préconisé l’utilisation de la spironolactone ou de la chlorthalidone, en fonction de leur débit de filtration glomérulaire.

Ces recommandations soulignent aussi l’intérêt de prescrire des néphroptoptecteurs. Dans cette catégorie, on trouve notamment les inhibiteurs du SGLP2 (inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2) et les agonistes du GLP1 (analogues du peptide de type glucagon 1) utilisés contre le diabète de type 2 et depuis peu contre l’obésité. Ces agonistes du GLP1, outre la protection des fonctions rénales, permettent de perdre du poids, ce qui a un effet favorable sur la tension. Ces deux classes ont un effet néphroprotecteur et antihypertenseur. C’est une petite révolution dans la prise en charge des patients hypertendus souffrant d’insuffisance rénale. Associés aux antihypertenseurs, ils permettent d’obtenir une baisse de l’HTA supplémentaire de 2 à 5 millimètres de mercure. D’autres médicaments néphroprotecteurs font actuellement l’objet d’essais cliniques, comme les nouveaux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens ou la finérénone.

Medscape du 17 janvier 2025.