L’association méthotrexate, triméthoprime & sulfaméthoxazole
Peut être fatale //N°81 !

La prescription de trimethoprime-sulfamethoxazole (TS) est contre-indiquée en cas d’association avec le méthotrexate (MTX). Cette mise en garde que l’on peut lire dans le RCP (Résumé des caractéristiques du produit) des 2 médicaments est parfois oubliée, rappelle un article publié dans le JCHIMP.

Le cas à partir duquel ce principe est rappelé a concerné une femme de 68 ans avec polyarthrite rhumatoïde (traitée depuis des années par méthotrexate 10 mg par semaine) qui s’est présentée au service des urgences avec léthargie et faiblesse diffuse après prescription de 2 semaines de TS pour une infection bactérienne cutanée.

Aux urgences, la patiente était en hypotension marquée et l’examen révélait une inflammation sévère de la muqueuse orale, une ulcération labiale profonde et une éruption érythémateuse sous les seins (site de son infection présumée). Les examens biologiques montraient surtout une leucopénie sévère (500 PN) et une insuffisance rénale.

Après vérification des traitements de la patiente et contrôle des taux circulants de méthotrexate, les auteurs ont conclu que ses symptômes étaient dus à une toxicité due au MTX, causée plus particulièrement par une interaction méthotrexate-TS. La patiente a été traitée par acide folinique (antagoniste connu du MTX et autres anti-foliques) et filgrastim (G-CSF facteur de croissance des neutrophiles) et a quitté l’hôpital en 6 jours.

Dans leur discussion, les auteurs émettent l’hypothèse que l’antagonisme synergique des 2 molécules sur le métabolisme des folates, leur excrétion tubulaire compétitive et le déplacement du site de liaison du MTX sur l’albumine par le TS, pourraient expliquer comment le TS contribue à la toxicité du méthotrexate lors de leur utilisation simultanée, avec une augmentation souvent considérable de son taux circulant.

De plus, étant donné que ces molécules ont des effets secondaires sévères partagés, (pancytopénie, néphrotoxicité, syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épithéliale toxique), il peut exister une confusion entre les effets secondaires des 2 molécules et les cliniciens devraient être prudents et avertis pour ne pas confondre les 2 toxicités.

Devant la littérature par ailleurs disponible sur le sujet, il est prudent de dire que la combinaison du MTX et du TS doit être absolument évitée. Les médecins doivent donc être instruits sur cette combinaison potentiellement mortelle.

 

J Community Hosp Intern Med Perspect (JCHIMP) 2018;8:149-51.

Chargement...