LDL-cholestérol en prévention primaire Jusqu’où aller ? // N° 161
Depuis plus de 20 ans, la réduction du LDL-cholestérol constitue un pilier central de la prévention cardiovasculaire. Si les bénéfices de cette stratégie sont largement établis, la question d’un seuil optimal, voire minimal, de LDL-C à atteindre demeure débattue. Les grands essais cliniques, d’abord avec les statines puis avec les inhibiteurs de PCSK9, ont montré qu’une diminution supplémentaire du LDL-C s’accompagnait d’une réduction progressive et continue du risque d’événements athérothrombotiques. Dans ce contexte, une étude, parue dans JACC Advances en 2025, explore la relation entre les taux de LDL-cholestérol atteints après un traitement hypolipémiant et le risque d’événements cardiovasculaires (CV), même en prévention primaire. Les résultats confirment que « plus bas reste mieux », sans seuil de sécurité identifié.
La cohorte comprenait plus de 120000 patients nord-américains, suivis sur 10 ans. Tous étaient indemnes de maladie cardiovasculaire au départ et recevaient un traitement par statine, seul ou en association avec l’ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9. Les participants ont été répartis en 4 groupes selon le taux de LDL-C obtenu sous traitement : <40 mg/dL, entre 40 et 59 mg/dL, entre 60 et 79 mg/dL, et ≥80 mg/dL. Le critère principal était la survenue d’événements CV majeurs (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique ou décès d’origine cardiovasculaire) avec des analyses ajustées sur les principaux facteurs de risque classiques tels que l’hypertension artérielle, le diabète, le tabagisme, l’IMC ou l’HbA1c.
Après une durée médiane de 8,4 ans, les résultats ont montré une réduction progressive et significative du risque d’événement CV à mesure que le LDL-C atteint était plus bas. Comparativement au groupe ayant un LDL-C ≥ 80 mg/dL, le risque était réduit de 12 % chez les patients avec un LDL-C compris entre 60 et 79 mg/dL, de 24 % pour des valeurs entre 40 et 59 mg/dL, et de 30 % lorsque le LDL-C était inférieur à 40 mg/dL (p <0,001). Par ailleurs, aucun signal d’effets indésirables graves (neurocognitifs, hormonaux ou nutritionnels) n’a été observé, même pour les taux les plus bas.
Cette étude conforte l’approche intensive du contrôle lipidique, y compris en prévention primaire, en soulignant qu’aucun seuil inférieur de LDL-C ne semble être associé à un risque accru.
Les auteurs plaident pour un ajustement thérapeutique plus agressif chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, afin de viser systématiquement des valeurs <55 mg/dL, voire <40 mg/dL chez les patients à très haut risque. En pratique, cette analyse rappelle que la cible de LDL-C ne doit pas être envisagée comme une limite basse fixe, mais comme un objectif adaptable au profil de risque global du patient. Elle souligne également l’intérêt d’une stratégie thérapeutique combinée, associant statine, ézétimibe et, si nécessaire, inhibiteur de PCSK9, dès la prévention primaire chez certains patients. Enfin, elle relance le débat sur la nécessité d’intégrer les marqueurs lipidiques résiduels (non-HDL, ApoB) dans la stratégie de suivi.
Cœur.net du 4 novembre 2025.