Le scanner chez le coronarien Vers un changement de paradigme ! // N° 131
Les 33es Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC) se sont déroulées au Palais des Congrès de Paris du 11 au 13 janvier 2023. Elles ont porté une attention particulière à l’ensemble des actualités de la cardiologie, sans oublier la pratique de la cardiologie clinique, surtout dans les coronaropathies, l’insuffisance cardiaque ou encore la mort subite. La place du coroscanner a notamment été précisée. En effet, qu’il s’agisse des coronaropathies aiguës ou chroniques, voire du dépistage, tout indique que le coroscanner devrait prendre de plus en plus de place dans un avenir proche, en raison de son énorme potentiel.
D’après les spécialistes, « l’efficacité du scanner utilisé en urgence pour s’assurer de l’absence de sténose coronaire obstructive est bien connue ». Il a été effectivement retrouvé dans plusieurs études, ainsi que dans une méta-analyse ayant rassemblée près de 92 000 patients, 4 % de sténoses coronaires obstructives malgré un score calcique à 0 en cas de douleur thoracique aiguë. Dans une autre méta-analyse de 12 000 patients souffrant de douleur thoracique aiguë, à faible risque de syndrome coronaire aigu, il a été révélé que 33 % des patients présentaient une sténose significative mais non obstructive.
De plus, le scanner présente l’avantage de montrer des structures autour du cœur, et ainsi d’identifier éventuellement des lésions comme une atteinte aortique ou une embolie pulmonaire par exemple, ce que ne peuvent évidemment pas faire un score ou un stress test. C’est ainsi que dans l’étude Scot-Heart de 2018 (environ 5000 patients), dans laquelle le coroscanner était comparé au bilan classique incluant des tests fonctionnels, le groupe des patients coronariens chroniques ayant bénéficié du scanner a enregistré une diminution de 38 % du nombre de décès et de 40 % de celui des infarctus non-fatals. Résultat attribué au fait que la mise en évidence d’un athérome ou d’une sténose a conduit à un traitement plus efficace, comprenant par exemple un antiplaquettaire.
Un autre aspect potentiellement intéressant chez ces patients va sans doute être représenté par l’utilisation de la FFR-CT, même si celle-ci est encore difficile d’accès. Rappelons que la FFR (Fractional Flow Reserve), ou mesure de la réserve coronaire, intégrée récemment dans les recommandations européennes, s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel dans l’arsenal diagnostique. En effet, il est maintenant possible de calculer la FFR sur des images de scanner, cet index physiologique étant un indicateur précieux d’un éventuel besoin de revascularisation.
Entre évolutions des machines, amélioration de la qualité des images ainsi que des logiciels/algorithmes d’analyses d’image et véritables ruptures technologiques, dont certaines font leurs premiers pas, l’avenir du coroscanner apparait comme particulièrement riche dans l’objectif à terme d’une vision complète et intégrative des patients.
C’est ainsi que parmi les avancées à différents niveaux, les experts évoquent, en plus de la FFR-CT déjà citée, l’optimisation des protocoles d’injection des produits de contraste, le calcul automatique du score calcique, les détecteurs à comptage photonique (permettant des images de très haute résolution), l’analyse de la graisse péricoronaire (marqueur de risque de l’instabilité des plaques), la détection automatique de l’athérome et une meilleure détermination de la charge athéromateuse aidant à quantifier le risque d’événements.
Medscape du 8 février 2023.