JESFC 2022 L’intérêt d’une évaluation initiale dans la syncope ! // N° 119

 

 

En raison d’étiologies très variables, la prise en charge de la syncope reste complexe. Conformément aux dernières recommandations européennes précisées lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie (JESFC, Paris, du 12 au 15 janvier 2022), une évaluation initiale de qualité est fondamentale avant d’envisager une hospitalisation.

En effet, la prise en charge d’une syncope implique de pouvoir distinguer un malaise réflexe ou orthostatique, bénin et assez fréquent, d’une syncope grave d’origine cardiaque. L’intérêt d’une évaluation bien menée étant de réduire les hospitalisations inutiles qui sont encore trop élevées selon plusieurs registres internationaux.

Caractérisée par une perte de connaissance de durée généralement brève, la syncope devient plus fréquente avec l’âge, en particulier après 70 ans. Dans la majorité des cas, elles sont vasovagales ou liées à une hypotension orthostatique sans gravité. Au final, avec une évaluation bien conduite, moins de 5 % des patients admis pour une syncope doivent être hospitalisés. Les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) décrivent des profils permettant de distinguer des syncopes réflexes à bas risque de celles à haut risque suggérant la présence d’une cardiopathie.

L’examen clinique comprend un interrogatoire du patient et des témoins, pour identifier les cas de syncopes les plus évidents et déterminer les facteurs de risques, ainsi que les antécédents personnels et familiaux. Il est complété d’un examen physique avec mesure de la pression artérielle en position couchée et debout, ainsi que d’un ECG.

Dans certaines situations, il peut être ajouté une échocardiographie, en cas notamment de cardiopathie connue, un massage du sinus carotidien pour diagnostiquer certaines perturbations du rythme cardiaque (chez les plus de 40 ans), un test d’hypotension orthostatique (tilt testing) ou une analyse biologique (troponine, D-dimères…). Les recommandations précisent les situations évidentes permettant un diagnostic rapide. Une syncope provoquée par une arythmie cardiaque est ainsi jugée « hautement probable » en présence d’anomalies spécifiques à l’ECG. De même, les syncopes réflexes doivent être envisagées en cas de prodrome neurovégétatif ou de facteur d’étiologie vagale, comme un stress émotionnel.

Si le diagnostic est difficile à poser, le document propose plusieurs éléments pour distinguer les profils à faible risque de ceux à haut risque. Ainsi, une syncope peut être considérée à faible risque lorsqu’elle survient pendant un repas ou lorsqu’elle est provoquée par un mouvement de la tête. A l’inverse, le risque est majeur en cas de syncope pendant un effort ou en position couchée.

Pour les cas de syncope inexpliquée, des examens complémentaires sont également préconisés. Un monitoring ECG avec holter peut notamment être envisagé en présence de symptômes récurrents. En cas de suspicion de cardiopathie structurelle, une échocardiographie de repos est à prévoir. L’échocardiographie d’effort est aussi à envisager lors d’une suspicion d’obstacle. L’épreuve d’effort est recommandée pour toute syncope liée à un effort. Des tests fonctionnels comme la manœuvre de Valsalva ou la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ont aussi leur utilité dans certaines situations.

Plusieurs scores cliniques ont également été mis en point pour stratifier le risque. On peut citer le score EGSYS ou le score de San Francisco.

Une fois l’hospitalisation décidée, se pose alors la question du recours ou non à la stimulation cardiaque. Désormais, il est recommandé d’explorer de manière plus approfondie, en utilisant notamment un moniteur cardiaque implantable, pour sélectionner au mieux les patients pouvant bénéficier d’un stimulateur. Il s’agit également d’identifier les causes réversibles, lorsque le trouble cardiaque provoquant la syncope est, par exemple, d’origine iatrogène.

 

Medscape du 18 janvier 2022.

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