Migraine : Nouvelles recommandations de prise en charge // N° 118

Récemment présentées lors des Journées de neurologie de langue française (JNLF), les recommandations 2021 de la Société Française d’Études des Migraines et Céphalées (SFEMC) proposent d’utiliser plus tôt les triptans et prennent en compte l’arrivée des anti-CGRP pour le traitement de fond. Les dernières recommandations de ladite Société datant de 2012.

Ces nouvelles recommandations peuvent être résumées comme suit :

• L’administration d’aspirine seule (à la dose maximale de 3 g) ou, en association au métoclopramide (3 comprimés par jour au maximum de 900 mg d’aspirine et de 10 mg de métoclopramide), est fortement recommandée. La force de recommandation est, en revanche, faible pour le paracétamol, administré seul ou avec la caféine. En effet, même si son efficacité est élevée dans les crises de migraine d’intensité faible ou modérée, il existe un risque d’abus d’antalgiques et la consommation de caféine est un facteur de risque de chronicisation de la migraine.
• Concernant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), la preuve d’efficacité est élevée (recommandation forte) pour le diclofénac, le flurbiprofène, le naproxène, l’ibuprofène et le kétoprofène (les deux seuls AINS à avoir une AMM dans la migraine) mais intermédiaire pour l’indométacine (recommandation modérée). Par ailleurs, 6 triptans (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan), ayant tous une AMM, sont fortement recommandés en raison de leur efficacité importante.
• On prescrira, sur la même ordonnance, un AINS et un triptan, en expliquant que, lorsque la céphalée est d’intensité faible, on prendra tout d’abord un AINS, puis on ajoutera un triptan en cas de réponse insuffisante après 1 heure. En revanche, dans la douleur migraineuse d’intensité modérée ou sévère, on fera l’inverse : triptan d’emblée (ce qui est une nouveauté de ces recommandations car auparavant il fallait attendre 3 échecs d’un AINS pour prendre un triptan) puis, après 1 heure, éventuellement un AINS. Dans la migraine avec aura, l’AINS sera pris pendant l’aura et le triptan au moment de la céphalée. Les opiacés devront être évités en raison d’un risque de mésusage (recommandation forte).
• L’absence d’efficacité ou une mauvaise tolérance du traitement ne seront évaluées qu’après traitement de 3 crises, en utilisant l’échelle d’évaluation T-MOQ (Migraine Treatment Optimization Questionnaire). En cas de résistance au triptan, on pourra donner un AINS et un triptan de façon simultanée, modifier les doses et la galénique, ou changer l’AINS ou le triptan, car il n’existe pas d’effet classe. L’administration de rimégépant, d’ubrogépant, des antagonistes du récepteur du CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), est fortement recommandée en raison de leur grande efficacité (et d’effets indésirables limités).
• Un traitement de fond sera instauré chez les patients utilisant un traitement de crise au moins 8 jours par mois, avec une migraine chronique selon la définition internationale (au moins 15 jours de céphalées par mois), ou avec une migraine sévère selon les critères français récemment publiés, à savoir des migraines qui s’accompagnent d’une interruption de l’activité au moins une fois sur deux, ou de patients avec un score égal ou supérieur à 60 à l’autoquestionnaire de céphalées HIT-6. La SFEMC conseille également d’évaluer l’état émotionnel du patient, de rechercher la présence d’une anxiété ou d’une dépression.
• Les traitements prophylactiques oraux fortement recommandés, en première ligne dans la migraine épisodique, sont le propranolol et le métoprolol, et si les patients ne peuvent recevoir un bêtabloquant : l’amitriptyline, le topiramate, et le candésartan (pas d’AMM cependant). En revanche dans la migraine chronique, le seul traitement oral avec un niveau de preuve d’efficacité élevée est le topiramate, qui sera donc prescrit en premier lieu. En cas d’échec, on proposera un 2^e traitement prophylactique.

Après résistance à 2 de ces traitements, on pourra, en cas de migraine épisodique, présente au moins 8 jours par mois, prescrire un anticorps anti-CGRP ou anti-récepteur du CGRP (érénumab, frémanézumab, galcanézumab). Cette classe thérapeutique pourra également être administrée dans la migraine chronique, ayant résisté à 2 traitements prophylactiques oraux ayant inclus le topiramate.

Medscape du 07 décembre 2021.