Statines
Le rapport de l’Académie de Médecine //N°79

Après des années de polémiques et de doutes concernant les bénéfices réels apportés par les statines, ainsi que leur place dans les stratégies préventives vis-à-vis du risque cardiovasculaire, l’Académie Française de Médecine a décidé de taper du poing sur la table et publie un rapport scientifique sur le sujet. Intitulé « Efficacité et effets indésirables des statines : évidences et polémiques », ce document analyse de « façon objective », -et méta-analyses à l’appui-, les preuves concernant l’utilité de ces thérapeutiques en prévention cardiovasculaire.

Les académiciens se sont penchés non seulement sur l’efficacité et la tolérance de ces molécules, mais aussi sur les données existant sur leur efficience et les raisons qui sont à l’origine de la polémique ainsi que leurs conséquences. Rédigé par le Pr Michel Komajda (CHU Pitié-Salepétrière), au nom de la commission « Maladies cardiovasculaires », il a été voté lors de la séance plénière du 22 mai dernier. Et ses conclusions sont sans appel : « le bénéfice apporté par cette classe de médicament, notamment en prévention cardiovasculaire secondaire est très important et sans commune mesure par rapport aux effets secondaires rapportés ».

Trois grandes études apportent ainsi la preuve du lien de causalité entre LDL-cholestérol (LDL-c) et maladie cardiovasculaire, ainsi que des bénéfices des traitements hypolipémiants : une revue scientifique des preuves d’efficacité et de tolérance des statines parue en 2016 dans The Lancet (Collins R et al ; Lancet 2016) ; une méta-analyse du Jama (Silverman MG et al ; Jama 2016) ; et un consensus de la Société européenne d’athérosclérose (Eur Heart J 2017). Elles rappellent, entre autres, que l’effet des statines est directement lié à la baisse du LDL-c, et non à des effets indirects (pleiotrope via une action sur la CRP par exemple) comme cela l’a parfois été évoqué. Cette action  dépend de la statine. Dans une méta-analyse portant sur 24000 sujets traités et 14000 sous placebo (Karlson SP et al. Am J Cardiol 2016;1171444-8), la diminution du LDL-c était en moyenne de 27 %, 37 %, 21 %, 38 % et 20 % avec respectivement la simvastatine 10 mg, l’atorvastatine 10 mg, la fluvastatine 20 mg, la rosuvastatine 5 mg et la pravastatine 10 mg. Les baisses les plus importantes sont obtenues avec la rosuvastatine 40 mg (-53 %) et l’atorvastatine 80 mg (-55 %). L’efficacité sur le risque cardiovasculaire a été largement démontré dans ces études et confirmé dans une vaste revue Cochrane (Taylor F et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD004816), qui montre que le traitement de 10000 personnes à très haut risque cardiovasculaire permet d’éviter 1440 accidents cardiovasculaires si l’on abaisse le LDL-c de 2 mmol/l, soit 0,77 g/l. Le bénéfice est en outre directement fonction de la baisse du LDL-c, et « justifie le fait que les statines sont au premier plan de la thérapeutique préventive » soulignent les académiciens. En cas de risque élevé ou très élevé, les statines sont « indispensables » et le bénéfice « majeur » insistent-ils.

Concernant les personnes présentant un risque faible, les études sont plus difficiles à analyser. En effet, la statine est associée à une réduction de la morbimortalité, comme cela a été mis en évidence dans la revue Cochrane de 2013 précédemment citée. Cependant ces données doivent être mises en balance avec son coût pour la société. Ainsi, pour les académiciens, « cette indication est considérée comme peu utile en raison du nombre de patients à traiter pour éviter un événement et en raison de son coût. La conclusion peut être complètement différente selon que l’on se place du point de vue du bénéfice individuel ou du point de vue du rapport bénéfice/coût pour la société ». Pour les patients à risque intermédiaire, et pour les sujets très âgés, les auteurs du rapport considèrent que la décision d’instituer un traitement par statines est à prendre au cas par cas.

Quant aux effets secondaires, concernant en particulier les effets musculaires, on estime que 10 à 25 % des patients présentent de tels effets, mais avec des aspects et des sévérités très variables. Différents facteurs favorisants ont été identifiés : faible masse musculaire, interactions médicamenteuses… La toxicité semble dépendre de la dose. Une élévation des enzymes hépatiques est parfois notée en début de traitement « mais elle excède rarement 3 fois la normale (moins de 3 % des patients) et les insuffisances hépatiques sont exceptionnelles » précisent les auteurs du rapport.

Les académiciens concluent donc que « si le risque médicamenteux lié à la prise de statine n’est pas négligeable, en particulier au plan musculaire et peut conduire à un arrêt du traitement, ce risque est à mettre en regard du bénéfice démontré des statines ».

 

Académie Nationale de Médecine, Rapport du 22 mai 2018.

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