Stimulation cardiaque et resynchronisation : Les recommandations ESC 2021 // N° 115

Huit ans après les dernières recommandations ESC (2013) sur la stimulation cardiaque et la resynchronisation, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a émis de nouvelles recommandations lors du e-congrès ESC 2021 qui a eu lieu de manière virtuelle du 27 au 30 août derniers. Le bureau de la SFC (Société Française de Cardiologie), en collaboration avec l’équipe du Collège des Cardiologues en Formation (CCF), en a résumé les points essentiels à retenir, au nombre de 10.

1- Chez les patients qui présentent des syncopes inexpliquées peu fréquentes ou d’autres symptômes suspects de correspondre à une bradycardie (<1 par mois), après un bilan exhaustif négatif, il est recommandé de proposer un holter implantable.

2- La resynchronisation cardiaque (CRT) conserve un grade de recommandation IA chez les patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal sous traitement médical optimal avec FEVG altérée ≤35 % et bloc de branche gauche (BBG) ≥150 ms, et est maintenant au grade IIa B si le bloc de branche gauche mesure entre 130-149 ms. En l’absence de BBG, le degré de preuve est de IIa B pour les QRS ≥150 ms et IIb B entre 140 et 149 ms. La CRT n’est pas recommandée (III A) chez les patients dont les QRS sont <130 ms (vs. <120 ms dans les recommandations de 2013).

3- La CRT doit être considérée chez les patients en fibrillation atriale permanente avec dysfonction VG ≤35 % et QRS ≥130 ms et qui restent symptomatiques en classe NYHA III ou IV ambulatoire, malgré un traitement médical optimal.

4- Il faut privilégier la CRT à la stimulation ventriculaire droite seule chez les patients qui ont une indication de stimulateur cardiaque devant des troubles conductifs de haut degré et une FEVG réduite <40 %, quels que soient le stade de la NYHA et le rythme sinusal ou non. Chez les patients en FA symptomatique à cadence ventriculaire incontrôlée, pour lesquels une ablation du nœud atrio-ventriculaire (NAV) est prévue, la CRT doit être proposée en cas de FEVG modérément altérée, quelle que soit la durée des QRS. La stimulation ventriculaire droite reste recommandée en 1^re intention chez les patients avec FEVG préservée. La CRT peut aussi être considérée chez ces patients.

5- En post-infarctus, l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent obéit aux mêmes recommandations que dans la population générale si le bloc atrio-ventriculaire (BAV) n’est pas résolutif dans les 5 jours.

6- Après un TAVI, l’implantation d’un stimulateur cardiaque est recommandée chez les patients en BAV complet ou de haut degré persistant 24-48h, avec un bloc de branche alternant ou avec un bloc de branche droit préalable associé à un BAV complet transitoire, un allongement du PR ou un changement d’axe. Pour les patients qui présentent un BBG de novo >150 ms ou un allongement du PR >240 ms post-TAVI, la réalisation d’un monitoring par Holter (7-30 jours) ou d’une exploration électrophysiologique doit se discuter.

7- En cas de BAV complet ou de troubles conductifs de hauts degrés en post-opératoire d’une chirurgie cardiaque, une période d’observation d’au moins 5 jours est indiquée pour s’assurer du caractère irréversible. Néanmoins, en cas de rythme d’échappement absent ou lent avec récupération incertaine, cette période d’attente avant l’implantation d’un stimulateur cardiaque peut être écourtée.

8- La stimulation hissienne doit faire l’objet de réglages spécifiques au niveau du stimulateur. Chez les patients candidats à une resynchronisation cardiaque avec échec d’implantation d’une sonde dans le sinus coronaire, la stimulation hissienne doit être envisagée comme une option thérapeutique au même titre que d’autres techniques, comme la stimulation épicardique.

9- Pour réduire les risques infectieux, il est recommandé d’administrer une antibioprophylaxie 1 heure avant l’incision et de réaliser une asepsie cutanée par chlorexidine-alcool. L’accès veineux céphalique ou axillaire doit être privilégié.

10- Chez les patients atteints d’une sarcoïdose avec une FEVG <50 % et qui ont une indication de stimulation cardiaque, l’implantation d’un CRT-D doit être discutée.

CardioOnline du 31 août 2021.