Syndrome coronarien chronique Quelle place pour l’épreuve d’effort ?

Selon les recommandations européennes 2024 sur la prise en charge du syndrome coronarien chronique (SCC), l’électrocardiogramme (ECG) d’effort n’est plus l’examen de référence pour le diagnostic de la cardiopathie ischémique, l’imagerie étant désormais privilégiée en cas de suspicion d’insuffisance coronarienne. 

L’épreuve d’effort a-t-elle pour autant perdu son intérêt chez le patient coronarien ? Cette question a été discutée lors des Journées européennes de la Société française de cardiologie (JESFC 2026).

L’une des évolutions majeures de ces recommandations est l’introduction du score de probabilité clinique ajustée aux facteurs de risque cardiovasculaires (RF-CL), permettant une estimation plus précise de la probabilité prétest de maladie coronarienne obstructive. Ce score intègre notamment les antécédents familiaux, le tabagisme, la dyslipidémie ou encore l’hypertension artérielle.

En fonction de cette probabilité, la stratégie diagnostique repose désormais principalement sur l’imagerie. L’angiographie coronaire par tomodensitométrie (CCTA) est recommandée lorsque le risque est considéré comme modéré (score prétest entre 15 et 50 %), tandis qu’une imagerie fonctionnelle peut être envisagée pour des probabilités plus élevées (jusqu’à 85 %). Au-delà, une angiographie coronaire invasive est indiquée. Ces recommandations s’appuient notamment sur les résultats de l’essai SCOT-HEART, qui a montré qu’une stratégie intégrant la CCTA permettait d’améliorer la précision diagnostique et de réduire de 40 % la mortalité cardiovasculaire et les infarctus du myocarde à 5 ans.

Si les performances diagnostiques de l’ECG d’effort sont inférieures à celles des techniques d’imagerie, il conserve toutefois une place dans certaines situations. Il peut notamment contribuer à affiner l’évaluation du risque chez les patients présentant une probabilité clinique faible à intermédiaire (5-15 %), en particulier lorsqu’il est négatif, permettant alors de rassurer le patient avant de recourir à l’imagerie.

Le test d’effort garde également un intérêt dans l’évaluation des angors sans maladie coronarienne obstructive, notamment l’angine de poitrine sans obstruction coronarienne (ANOCA). Les anomalies observées lors de l’ECG d’effort, souvent considérées comme des faux positifs, pourraient en réalité refléter des anomalies fonctionnelles, telles que des spasmes coronariens ou des troubles de la microcirculation. L’interprétation du test pourrait ainsi gagner en précision grâce à une analyse multicritère ne se limitant pas au sous-décalage du segment ST, mais intégrant notamment l’adaptation de la fréquence cardiaque à l’effort ou l’index ST/fréquence cardiaque. Dans cette approche, la sensibilité et la spécificité du test pourraient atteindre environ 80 %, contre près de 60 % avec l’analyse classique. L’utilisation de l’intelligence artificielle dans l’analyse des tracés électrocardiographiques pourrait encore améliorer ces performances diagnostiques.

Enfin, le test d’effort conserve un intérêt dans le suivi des patients coronariens, en particulier dans le cadre de la réadaptation cardiaque. Il permet notamment d’évaluer la tolérance à l’effort, de détecter d’éventuelles arythmies et d’adapter la reprise de l’activité physique.

Sur le plan pronostique, plusieurs paramètres issus du test d’effort, notamment l’insuffisance chronotrope, la fréquence cardiaque de récupération et le score de Duke, sont associés au risque d’événements cardiovasculaires. Leur association pourrait majorer ce risque de plus de 18 % à 5 ans.

Ainsi, si le rôle diagnostique de l’ECG d’effort a diminué avec l’essor des techniques d’imagerie, cet examen conserve une valeur fonctionnelle et pronostique importante dans la prise en charge des patients coronariens.

Medscape du 17 février 2026.